申请方名称

详细地址

联系人及所在部门

邮政编码

电话

传真

申请标志类别

节能□          节水□          环保□

标志规格

单价（元）/枚

购领标志枚数

小计金额（元）

邮寄最小批量

规格1（直径为60mm）

0.22

2000

规格2（直径为40mm）

0.10

3000

规格3（直径为30mm）

0.055

6000

规格4（直径为20mm）

0.035

10000

规格5（直径为15mm）

0.025

10000

合计金额（元）

（小计金额累计）

邮寄费（元）

（合计金额的5％）

总计金额（元）

（合计金额+邮寄费）

以上款项已于     年   月   日通过银行汇往CSC。

标志领取方式

   c 派人取       c 邮寄

派人领取日期

要求寄送到达日期

注：请在要求寄送到达日期前15日，将申请表及汇款单传真到CSC办公室。

（TEL：010-58811547/58811552，FAX：010-58811549/1552）

申请方盖章：

年   月   日

CSC办公室承办人（签字）：

年    月    日